Развитие недоношенного ребенка: по месяцам до года

Случается, что до ПДР (предполагаемая дата родов) ещё несколько недель, но ощущения будущей матери не оставляют сомнений: начинаются роды!

По возможности врачи стремятся остановить родовую деятельность и дать плоду шанс на дальнейшее развитие под сердцем матери. Если такой возможности нет, а срок беременности менее 38 недель, на свет появляется недоношенный ребёнок.

Четыре степени недоношенности

Рождение крохи раньше срока – это некоторые дополнительные хлопоты или крайне опасная ситуация? Определяется тем, как сильно он поторопился родиться, насколько успешным было его внутриутробное развитие.

Для определения серьёзности ситуации и необходимого комплекса мер, современная медицина по совокупности характеристик выделяет недоношенность четырёх степеней.

На сроке 34 – 36 недель, появляется новорождённый весом 2 – 2,5 кг. В большинстве случаев жизнеспособность такого малыша не вызывает сомнений. Обычная для новорождённого физиологическая желтуха может оказаться затяжной и потребовать лечения.

Срок беременности больше 31, но меньше 34 недель. Новорождённый обычно весит 1,5 – 2 кг. У малыша достаточная адаптивность, хотя первое время необходима медицинская помощь. Затем в течение некоторого времени могут потребоваться специальные условия ухода и вскармливания.

Малыш весом 1 – 1,5 кг рождается на сроке беременности 28 – 30 недель. Ему неминуемо потребуется восстановительное лечение, которое может продлиться достаточно долго. Могут быть диагностированы многочисленные заболевания, пороки развития. Есть незначительный риск, что новорожденный не выживет.

Глубоко или экстремально недоношенный ребёнок рождается весом 500 – 1000 граммов, срок преждевременных родов – от 23-й до 28-й недель беременности. Это наиболее угрожающая ситуация. Ориентировочно лишь каждый пятый малыш рождается живым, но даже из этого небольшого числа основная часть детишек погибает, не дожив до месячного возраста.

Несмотря на серьёзные медицинские достижения в этой области, общая недоразвитость таких новорождённых всё ещё ставит их жизнь под угрозу. Экстремально недоношенные дети рождаются лишь у пяти женщин из тысячи.

Для информации. Инициативой Европейского фонда по уходу за новорождёнными детьми в 2009 году 17 ноября стал днём недоношенного ребёнка.

Особенности недоношенных детей

Родным видны лишь внешние признаки малышей, слишком рано появившихся на свет. Они хорошо заметны:

• малый вес и рост;
• нарушение пропорций: треть длины тела приходится на головку (нормальное соотношение для доношенного малыша – 1:4), маленькое лицо, крупный живот, смещённый книзу пупок, слишком короткие конечности;
• не исключается податливость черепных костей, открытость родничка;
• излишняя мягкость ушных раковин (из-за недостаточной минерализации хряща);
• сохранение на коже первичного волосяного покрова (лануго);
• визуальная прозрачность кожи из-за отсутствия достаточного слоя подкожно-жировой клетчатки;
• общая слабость;
• явная недостаточность развития половых органов.

А что отметят врачи? В первую очередь отсутствие рефлексов, включая важнейшие – дыхательный и сосательный. У большинства недоношенных отсутствует так называемая дыхательная готовность. Это способность лёгких расправиться для первого вдоха и в дальнейшем не слипаться вновь при дыхании.

Также могут быть выявлены: сниженный мышечный тонус, недоразвитие пищеварительной и выделительной систем, общая слабость, замедленная реакция на различные раздражители.

Перечисленные симптомы могут практически отсутствовать у детей, которые лишь чуть-чуть не дотянули до положенного срока родов. Нарастание неблагоприятных явлений тем выше, чем более ранними были преждевременные роды.

Важнейший родительский вопрос: насколько недоношенный ребёнок отстает в развитии от деток, появившихся на свет вовремя? Такие показатели трудно предсказуемы и индивидуальны. Наблюдения показывают, что среднее запаздывание составляет от одного до трёх месяцев.

Отмечено, что малыши, покинувшие утробу матери слишком рано, в благоприятных условиях развиваются значительно быстрее, чем их вовремя появившиеся на свет сверстники. Ощутимый прогресс начинается приблизительно в трёхмесячном возрасте. Ориентировочно к году-полутора деток почти невозможно различить. В наиболее сложных случаях психофизическое развитие выравнивается к двум – трём годам.

У деток IV группы, а также у всех малышей при отсутствии правильного ухода и надлежащих реабилитационных мер могут развиться тяжёлые осложнения. Речь о них пойдёт в другом разделе.

Как растить малыша-торопыжку?

Родителям новорождённых, появившихся на свет до срока, важно знать особенности развития недоношенных детей. Ключевой момент – в необходимости тщательного ухода, своевременных курсов массажа и гимнастики. У родных есть не так много времени для грамотной помощи.

Физическое развитие недоношенного ребёнка идёт быстрее, чем умственное. Эту особенность необходимо учитывать и проявлять повышенное внимание к чувствам, эмоциям и поведению младенца.

Многие родители/родные совершенно не догадываются, насколько важно для их малыша общение. Виной тому распространённое заблуждение, что дочка или сын ничего не слышат и/или не понимают.

Между тем самые простые разговоры в моменты бодрствования крохи дают поразительные результаты: обострение внимания, совершенствование эмоциональных откликов, а впоследствии – формирование отличных речевых навыков.

Важный момент. С младенцем важно именно разговаривать. Идеально, если речь построена из коротких предложений на тему того, что происходит в данный момент – переодевание, купание, подготовка к кормлению. А вот во время самого кормления разговаривать не нужно.

Умственная задержка развития недоношенных детей часто проявляется именно из-за несоблюдения рекомендаций по вербальному поведению родных.

Достижения от нуля до года

Как развиваются недоношенные дети? Перед каждым родившимся до срока стоит труднейшая задача. Его внутренним органам и системам предстоит дозревать не в комфортных условиях внутриутробного пребывания, а во внешней среде. Как долго это продлится, определяется тем, что именно малыш «не успел».

Однако при хорошем питании и уходе организм имеет все шансы не только наверстать упущенные моменты развития, но и быстро продвинуться дальше.

Сравнительные достижения вовремя и преждевременно родившихся малышей наглядно демонстрирует таблица развития недоношенных детей.

В таблице выше приведены ключевые этапы развития, а более подробное среднестатистическое описание того, что происходит на первом году жизни маленького человека, рождённого раньше срока, рассмотрим ниже.

Малыш плохо ест, он вял и слаб. Набор массы тела обычно минимален. Может не быть никакого прогресса в развитии. Важно защитить его от холода и инфекций, которые создают серьёзную угрозу и без того слабому здоровью.

Улучшаются сосательный и глотательный рефлексы, а с ними и аппетит. Малыш понемногу начинает расти.

На крошечном личике появляется первая мимика, особенно в присутствии самых знакомых людей. Пальчики демонстрируют первые хватательные движения. Видна реакция на звуки.

Ребёнок уже не роняет голову, а уверенно поднимает и опускает её. Пытается удерживать игрушки.

Фиксация на источнике звука (поворот головы в нужную сторону). Уверенное удержание в кулачке игрушек. Осознанная улыбка, и «разговоры».

Узнаёт близких людей, оживляется, когда к нему подходят. Освоенные ранее движения становятся всё более уверенными.

Многие детки уже пытаются ползти. У тех, кто родился ненамного раньше срока, начинается прорезывание зубок.

Малыш всё более активен, укрепляет прежние достижения, стремится к новым – встать на четвереньки, сесть. Понимает, когда к нему обращаются.

Время для произнесения первых слогов. Режутся зубки у тех детей, кто родился на сроке 32 – 34 недели.

Прорезывание первых зубов у детей, родившихся до срока беременности в 30 недель. В благоприятных условиях малыш может встать на ножки, но пока делает это крайне редко. Отлично водит глазами за движущимися предметами. Повышается общая скорость реакций.

Дальнейшее укрепление освоенных ранее умений. Первые шаги с поддержкой. Огромный интерес к игрушкам и общению с близкими.

Наконец, накануне первого дня рождения многие малыши-торопыжки в физическом развитии практически или даже полностью догоняют своих доношенных сверстников. Однако дальнейшее совершенствование нервно-психических процессов ещё впереди.

Приведённое выше развитие недоношенного ребенка по месяцам очень условно. Особенно трудно давать прогнозы в отношении детей IV группы. Такие детки могут провести под наблюдением врачей до полугода и всё ещё нуждаться в серьёзной домашней реабилитации.

Осложнения

Развитие недоношенного ребёнка до года без малейших преувеличений определяет его дальнейшую судьбу. На втором и последующих годах жизни проводить нервно-психическую коррекцию будет всё более сложно.

То же можно сказать о физическом развитии: без необходимых мер ребёнок будет расти слабым, астеничным, неспособным к длительным физическим усилиям, активным играм и всестороннему познанию окружающего мира. В дальнейшем это означает затруднения в учёбе, общении со сверстниками и последующую социальную дезадаптацию.

Как развивать недоношенного, чтобы не столкнуться впоследствии с осложнениями? Необходимо регулярно проходить все обследования, назначенные теми или иными врачами-специалистами. Выполнение рекомендаций по медикаментозному и вспомогательному лечению также позволяет максимально полно помочь ему адаптироваться в новых условиях.

В большинстве случаев рождение ребёнка до срока – это не гарантия бесконечных проблем и полной безысходности. Должный уход и реабилитация восполнят недостаток нахождения в утробе матери и позволят развиться и вырасти без малейших неблагоприятных последствий.

Недоношенный ребёнок

 Поговорим о недоношенных малышах. Знаете ли вы, что многие люди, пришедшие в наш мир раньше срока, не только абсолютно нормальны, но известны выдающимися способностями.

Недоношенными родились:-Анна Павлова, Пабло Пикасо, Наполеон Бонапард, Виктор Гюго, Огюст Ренуар,Вольтер, Чарльз Дарвин, Альберт Эйнштейн,Исаак Ньютон, Марк Твен,Сэр Уинстон Черчиль, Шиллер, Гёте, Вивальди, Суворов. Стив Уандер-слепой музыкант-причина слепоты ретинопатия недоношенных-заболевание с которым при своевременном лечении сейчас можно успешно бороться.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Если малыш поторопился родиться раньше времени, закономерно то, что он будет отличаться от своих сверстников при рождении и далее, его рост и развитие осуществляться по другому плану. Обычно недоношенный малыш растёт быстрее своих ровесников, то есть они пытаются быстренько нагнать то, что им не удалось досидеть в животике.

Самым сложным в выкармливании и выхаживании малыша является первый месяц, в этом месяце настраиваются все ферментные системы и дозревает пищеварение.

Дети ко второму-третьему месяцу удваивают свой вес от рождения, к полугоду утраивают.

К годику увеличивают вес от четырёх до восьми раз. Конечно, недоношенные малыши будут  меньше, и в год для них очень хорошо весить-7-8 кг.

Динамика прибавок в среднем такова:

В первый месяц—150-300 грамм, второй—400-800гр., третий—500-700гр., четвёртый—500-800гр., пятый—500-700гр., шестой—500-600гр., и далее они прибавляют по закономерностям детей, рождённых в срок, к году имея добавку в плюсе от 5500 до 7500 гр. к исходному веса телу.

В любом случае- не сравнивайте своего недоношенного малыша с соседским доношенным, его закономерности роста и веса будут другими, вы должны ориентироваться на динамику развития вашего малыша.

В среднем- чем больше степень недоношенности, тем позже он догонит ровесников по росту и весу этот срок врачи устанавливают на границе от 3 до 7 лет, в любом случае к школе они сравняются абсолютно все.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ роста. Рост и вес тела крошки взаимозависимые процессы, и рост ребёнка определяется его сроком и массой тела. Первые месяцы , примерно до полугода,

• малыш будет расти быстро, на 3-6 см в месяц, к году будет составлять от 25 до 38 см, и к году малыши обычно имеют около 70-80 см роста.
• Не менее интенсивно подрастают окружности тела, и очень важно следить особенно за
• ростом головы, чтобы не пропустить развитие патологии, которые более свойственны для недоношенных.

Голова ребенка по размеру должна быть больше груди в первые полгода, за  полгода прирастает до 12 см., второе полугодие не столь интенсивно в росте. Грудка  ежемесячно также должна подрастать на 1-2 см., к полугоду грудь и голова должны сравнятся в размерах.

Кроме того, у недоношенных малышей сдвигаются сроки прорезывания зубов — они будут задерживаться на столько месяцев, сколько малыш  не досидел в животике мамы.

На сроки прорезывания зубов влияет наличие рахита, анемии и дефицита кальция, которые у недоношенных встречаются чаще.

НАВЫКИ. Свои отличия в нервно-психическом развитии будут ведь малыш поторопился родиться. Навыки по возрасту они осваивают чуть позже.

Этапы- сначала держат голову, потом ползают и переворачиваются, сидят, встают на ножки и ходят.

Ваш крошка попозже будет сосредотачиваться на слуховой и зрительный раздражители.

Попозже начнет удерживать голову, гуление начнется попозже, улыбка тоже задержится. Но она обязательно появится, как и все остальные навыки.

Чтобы контролировать нервно-психическое развитие малыша с недоношенностью, пользуются специальными таблицами развития  НПР у таких малышей. Там обычно указаны границы появления того или иного навыка в сравнении с возрастом для недоношенных. А также очерчиваются границы колебаний появления новых навыков .

1. Если ребенок вызывает у вас подозрения или вы переживаете по поводу его развития не медлите и не старайтесь искать советов в интернете или у подруг, спросите лучше врача раннее установление проблем в здоровье и развитии позволит вам быстро и правильно скорректировать все отклонения.
2. Тогда ваш  малыш будет крепеньким и здоровеньким, даже не смотря на то, что он недоношен.
3. УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ.
4. 
5. Ухаживая за недоношенным ребенком дома после выписки из стационара, необходимо
6. придерживаться следующих рекомендаций:
7. Температурный режим в комнате температура не должна быть ниже 20 градусов (22-23 с).

Кутать ребенка не надо! Если в квартире тепло, под пеленки достаточно надеть    распашонку и носочки, в крайнем случае — тонкий чепчик и ползунки. Но не забывайте: ребенка можно и перегреть, что не менее опасно. И обязательно по нескольку раз в день делайте ребенку воздушные ванны.

Не пеленайте малыша туго. Возможность свободно двигаться замечательная основа для развития. Постоянно двигая ручками-ножками, дети укрепляют костную систему, мышечный тонус, эта активность влияет и на психологическое развитие.

Закаливайте с умом и любовью. Перед воздушной ванной проветрите помещение, включите музыку, разденьте малыша, сделайте ему массаж и ласково поговорите с ним. Ведь эмоциональный контакт и взаимное удовольствие важны не меньше, чем физические упражнения.

Не отказывайтесь от купаний. Вода очень полезна для такого младенца, она помогает снять мышечное напряжение. Это еще и закаливающая процедура. Мы рекомендуем недоношенным детям плавание и лечебные ванны с морской солью.

Экстремальная гимнастика НЕ ПОЛЕЗНА недоношенным детям, потому что, как правило все они перенесли нарушение мозгового кровообращения.

Резкие движения, когда их опускают головой вниз или раскачивают в руках, плавание с

нырянием, погружение под воду с головой, упражнения по системе йогов для наращивания мышечной массы ПРОТИВОПОКАЗАНЫ и даже опасны для таких малюток. Могут начаться — головные боли, срыгивания, рвота и, как крайний случай,  кровоизлияние в мозг.

Прогулки при температуре на улице не холоднее минус 15 градусов и безветренно. При резкой смене погоды, ребенок ведет себя беспокойно, плохо ест, срыгивает.

Стерилизуйте бутылочки и соски, старайтесь ограничить контакты с друзьями и родственниками, которым не терпится вас навестить: его сопротивляемость к инфекциям слаба, а болеть ему незачем.

Режим кормления, прикорм- только с разрешения врача. За общим развитием будет следить педиатр, до года недоношенного малыша придется постоянно показывать специалистам — окулисту, ортопеду, неврологу, психоневролог. Остальные специалисты по необходимости.

При должном уходе и правильно подобранном курсе восстановления, недоношенные дети догоняют своих сверстников по основным психофизическим параметрам к 1.5-3 годам.

                                                                                                        Кабинет медицинской профилактики.

Динамика физического развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни

Комментарии

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 40-44

Г.А. Алямовская, канд. мед. наук, Е.С. Сахарова, д-р мед. наук, Е.С. Кешишян, д-р мед. наук, профессор, ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва

Резюме. Представлены данные об особенностях прироста показателей массы тела, роста, окружности головы на первом году жизни у детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на этапе выхаживания, а также после выписки из стационара. Показано, что длительное вскармливание обогащенным грудным молоком, а также смесью «после выписки» способствует лучшему приросту основных показателей физического развития у недоношенных детей к 12 месяцам скорригированного возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные дети, обогатители грудного молока, смесь «после выписки»

Summary. Specific features of weight, length and head circumference acceleration in premature infants during the first year of life, depending on feeding methods, were represented. Feeding with fortified breast milk or special postdischarge formula after hospital discharge leads to the optimal growth rate to 12 months of corrected age.

Key words: growth, development, premature, breast milk fortifier, postdischarge formula

Питание ребенка в течение первых месяцев жизни имеет наибольшее значение для формирования скелета, познавательного развития и здоровья в целом [1]. Многочисленные исследования во всем мире приводят данные об отрицательном воздействии неадекватного питания у недоношенных детей в неонатальном периоде на отдаленные исходы их физического и психомоторного развития [2-4].

По данным W.C. Heird et al. [3], недоношенные новорожденные с низкой массой тела, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, за счет преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/день азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка (из эндогенных запасов). Длительно продолжающаяся потеря белка ведет не только к уменьшению веса, но и к мышечной слабости, что имеет значение для детей с дыхательными нарушениями, а также к снижению реактивности иммунной системы, следовательно, к повышению заболеваемости и смертности [3]. Неадекватное поступление белка и калорий в этом периоде связано в основном с сопутствующими заболеваниями, определяющими тяжесть состояния ребенка, а значит, с отсутствием возможности проведения энтерального питания (в том числе при наличии некротизирующего энтероколита), а также с ограничением поступления жидкости из-за незрелости легких и функционирующего артериального протока. Таким образом, с первой недели жизни начинает формироваться энергетический дефицит, определяющий замедление темпов физического развития на протяжении последующих месяцев и лет. Особенно это касается детей с большей степенью недоношенности, поскольку прирост массы тела в неонатальном периоде, по данным некоторых авторов, обратно пропорционален гестационному возрасту [5, 6]. Несмотря на значительные изменения тактики выхаживания и вскармливания, диспропорциональное физическое развитие с преобладанием дефицита массы тела в первые месяцы жизни отмечается более чем у половины экстремально недоношенных детей [7, 8].

Вскармливание недоношенных детей на этапе стационарного выхаживания

В связи с выраженным отставанием в физическом развитии недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в последние десятилетия шли поиски оптимальной стратегии их вскармливания начиная с первого дня жизни.

Проведенные исследования показали, что норма 120 ккал/кг/сутки, или 3 г/кг белка в сутки, недостаточна для поддержания оптимальных темпов прироста массы тела и способствует дальнейшему развитию энергетического дефицита; достаточным количеством является 3,5-4 г/кг белка в сутки, или 130150 ккал/кг/сутки [9].

При этом калорийность питания нужно увеличивать постоянно и ежедневно, начиная с 25-30 ккал/кг массы тела в сутки и достигая рекомендованных цифр к 12-17-му дню жизни ребенка [10].

Попытка увеличения калорийности питания исключительно за счет углеводного и липидного компонентов (увеличение дотации растворов глюкозы, жировых эмульсий) приводит к повышению риска возникновения метаболических нарушений, в частности снижения чувствительности к инсулину, нарушения толерантности к глюкозе, а во взрослом возрасте — к развитию ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии [11, 12]. В этой связи в настоящее время акцент делается на обеспечение недоношенного ребенка достаточным количеством белка, необходимого для скорейшего восстановления первоначальной массы тела и далее -для поддержания темпа ее прироста, соответствующего внутриутробному. От поступления белка зависит рост тощей массы плода [13]. Многочисленные исследования показывают, что меньшее поступление белка в постнатальном периоде усугубляет энергетический дефицит и способствует его персистенции на протяжении первого месяца жизни и далее [3, 14].

Оптимальным продуктом для вскармливания младенца является материнское молоко, поэтому в настоящее время во всем мире проводятся мероприятия, направленные на поддержку грудного вскармливания. По данным P.M. Sisk et al.

(2008), дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве 50% суточного объема питания и более, быстрее переходят на полный объем энтерального питания, имеют значительно более низкий риск развития некротического энтероколита и инфекционного процесса [6].

Преждевременно родившиеся дети имеют большую потребность в основных пищевых веществах и энергии, эссенциальных микроэлементах [15].

Однако молоко преждевременно родивших женщин, хотя и содержит больше белка (1,5-2,2 г/100 мл), не может полностью компенсировать белково-энергетические затраты глубоко недоношенного маловесного ребенка, а также обеспечить его необходимым количеством кальция, фосфора, натрия, железа, меди, цинка и некоторых витаминов [16, 17]. D.L. O'Connor et al.

(2008) показали, что дети с массой тела при рождении менее 1500 г, получающие в первые месяцы жизни только нативное грудное молоко, к моменту выписки формируют больший дефицит массы тела, чем дети, получающие специализированную смесь для недоношенных [18].

В настоящее время для вскармливания глубоко недоношенных детей используются фортификаторы грудного молока, представляющие собой комплексы из частично гидролизованных белков коровьего молока (0,35-0,55 г белка в 1 пакете), необходимых минеральных веществ (кальция, фосфора, меди, натрия, калия, магния, цинка и т.д.) и витаминов. Добавление фортификаторов в сцеженное молоко (1-4 пакета в день) увеличивает его пищевую и энергетическую ценность.

Признание повышенных энергетических потребностей у глубоко недоношенных детей привело к созданию специализированных молочных смесей, в которых уровень белка значительно выше (2,0-2,6 г/100 мл по сравнению с 1,4 г/100 мл в стандартных смесях).

Проведенные исследования показали, что обогащение молочных смесей улучшает показатели физического развития и опосредованно влияет на психомоторное развитие [19].

Повышенное содержание кальция и фосфора в специализированной смеси для недоношенных обеспечивает более высокие темпы физического развития к 9-12 месяцам скорригированного возраста.

В настоящее время все специализированные смеси для недоношенных детей обогащены полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), являющимися эссенциальными компонентами липидов головного мозга и играющими существенную роль в структуре и функции биологических мембран. Наличие ПНЖК способствует снижению риска развития некротизирующего энтероколита, а также в большей степени компенсирует энергозатраты у вентилируемых детей [6].

Обогащение питания глубоко недоношенных детей привело к повышению темпов физического развития на протяжении первых месяцев жизни. По данным A.R. Franz et al.

(2009), у детей, получающих обогащенное молоко или специализированную молочную смесь с первых суток жизни, прирост показателей физического развития к моменту выписки отличается от нормы в пределах одного центильного диапазона; в то же время ретроспективные данные показывают значительное снижение показателей физического развития к моменту выписки из стационара даже у тех недоношенных, масса и рост которых при рождении соответствовали 50-й центили относительно гестационного возраста [7].

Вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара

По данным зарубежной литературы, период вскармливания обогащенным грудным молоком прекращается по достижении ребенком веса 2500 г [6], или постконцептуального возраста 36 недель (к моменту выписки из стационара домой). Также есть данные, что оптимальным является вскармливание обогащенным грудным молоком до 48-52-й недели постконцептуального возраста [17].

В настоящий момент большинство исследователей рекомендуют индивидуальный подход в зависимости от темпов прироста показателей физического развития ребенка и соответствия их нормативным значениям относительно скорригированного возраста, а также от наличия сопутствующей патологии, требующей больших энергетических затрат (в частности, бронхолегочной дисплазии).

Для повышения темпов физического развития у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г была предложена двухэтапная система вскармливания, включающая обогащенную жидкую смесь, которая используется в отделениях стационарного выхаживания, и сухую адаптированную молочную смесь (АМС) для вскармливания в домашних условиях.

Последняя имеет более низкое содержание белка по сравнению со смесью первого этапа, но содержит больше белка и микроэлементов (кальция, фосфора и т.д.) по сравнению с обычной АМС [7, 20]. В англоязычной литературе был введен термином postdischarge formula -смесь «после выписки», которым обозначаются смеси, применяемые после выписки из стационара.

Отличие их от специализированных смесей для недоношенных не только в меньшем содержании белка, но также в возможности продолжать использование такой смеси на протяжении длительного периода времени -до 9-12 месяцев.

Исследования показали, что глубоко недоношенные дети, продолжающие получать обогащенное питание после выписки из стационара, к 18 месяцам скорригированного возраста имеют более высокие показатели физического и психомоторного развития [1, 3, 7, 10].

Пациенты и методы

В Центре коррекции развития детей раннего возраста были комплексно обследованы 250 детей, родившихся глубоко недоношенными; из них 102 ребенка -с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г), 34 мальчика и 68 девочек; 148 детей -с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г), 57 мальчиков и 91 девочка. Период наблюдения продолжался с момента выписки из стационара второго этапа выхаживания до 14-16 месяцев жизни (до 12 месяцев скорригированного возраста). Критериями включения были: а) недоношенность (срок гестации 24-32 недели); б) масса тела при рождении менее 1500 г.

Дети, родившиеся в срок, а также недоношенные с задержкой внутриутробного развития, врожденными пороками развития, внутрижелудочковыми кровоизлияниями IV степени, окклюзионной гидроцефалией, эндокринной и генетической патологией в исследование не включались.

У всех включенных в исследование детей проводили оценку массы тела, роста, окружности головы, а также ежемесячного прироста указанных показателей с помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоко недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г. Низкими считали показатели менее 10-й центили на соответствующий скорригированный возраст.

Отдельно оценивали влияние вида вскармливания в неонатальном периоде на прирост показателей физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста, для чего исследуемые дети были разделены на 7 групп в зависимости от вида вскармливания:

• группа 1 (n=28) — нативное грудное молоко;
• группа 2 (n=28) — обогащенное грудное молоко;
• группа 3 (n=36) — грудное молоко + специализированная сухая смесь для недоношенных;
• группа 4 (n=23) — грудное молоко + АМС;
• группа 5 (n=80) — специализированная сухая смесь для недоношенных;
• группа 6 (n=30) — специализированная жидкая смесь (первый этап двухэтапного вскармливания);
• группа 7 (n=25) — АМС.

Для определения взаимосвязи видов вскармливания после выписки из стационара и показателей физического развития к 12 месяцам скорригированного возраста исследуемые дети были разделены следующим образом: группа 1 (n=37) — нативное грудное молоко; группа 2 (n=78) — грудное молоко + АМС; группа 3 (n=80) — сухая специализированная смесь с дальнейшим переходом на АМС; группа 4 (n=30) — специализированная смесь «после выписки», группа 5 (n=25) — АМС.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel (версия 2010) и Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft.

Результаты исследования

Лучший прирост массы тела в неонатальном периоде отмечался у детей, получавших обогащенное грудное молоко, а также у детей на искусственном вскармливании специализированной жидкой смесью для недоношенных на стационарном лечении; у большинства из них (50 и 60% соответственно) к 40-й неделе постконцептуального возраста значения массы тела были выше 10-й центили (рис. 1).

Дети, вскармливаемые нативным материнским молоком, имели более низкие показатели массы тела по сравнению с детьми, получавшими обогащенное грудное молоко или специализированную молочную смесь для недоношенных (2541,1±365,9 против 2834,0±455,2 и 2645,8±472,0 г соответственно), что подтверждает недостаточную калорийность грудного молока для глубоко недоношенного ребенка.

Однако у них масса тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была больше, чем у детей, вскармливаемых грудным молоком в сочетании со стандартной АМС, 2541,1±365,9 против 2376,4±356,0 г (р=0,005).

Самые низкие значения массы тела отмечались у детей, получавших АМС, -2306,6±424,2 г, из них к 40-й неделе постконцептуального возраста 91,3% не достигли массы, соответствующей 10-й центили для доношенных новорожденных.

Рис. 1. Количество детей (%) с соответствующими возрасту показателями физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста в зависимости от вида вскармливания в неонатальном периоде Примечание: р

Новорожденные недоношенные дети: развитие по месяцам до года, рост и вес

Иногда медикам и родителям приходится серьезно бороться за жизнь малыша, чтобы он смог адаптироваться к внешним условиям жизни.

Развитие недоношенных детей по месяцам идет очень индивидуально

Недоношенного ребенка выписывают домой только при совокупности таких условий:

• у него налажена терморегуляция;
• отсутствуют осложнения;
• сердечно-сосудистая и дыхательная системы работают самостоятельно;
• масса тела уведичилась до 2 кг;
• умеет сам сосать грудь или бутылку.

С таким человечком родители могут справиться и без помощи медиков. На самом деле, из таких недоношенных новорожденных вырастают вполне здоровые и крепкие дети. При благоприятных условиях они развиваются по своей схеме и быстро догоняют, а в некоторых случаях и перегоняют обычных деток.

Есть 4 группы недоношенных малышей:

• В первую группу входят детки, родившиеся на 36-37 неделе, с массой тела от 2 до 2,5 кг. К 12 мес. они весят уже в 4-5 раз больше.
• Во вторую группу входят малыши, родившиеся в период от 32 до 35 недели, с массой тела от 1,5 до 2 кг. Годовалые детки увеличивают массу своего тела в 5-7 раз.
• В третью группу входят рожденные на 28-31 неделе, с массой тела от 1 до 1,5 кг. К 12 мес. такие малыши весят уже в 6-7 раз больше.
• В четвертую группу входят детки, родившиеся на сроке беременности, не превышающем 28 недель. Масса их тела не превышает 1 кг.

Последнюю группу называют экстремально недоношенными. За жизнь таких детей приходится долго бороться.

Малыш, который родился раньше срока, немного позже овладевает моторными навыками. Во многом это зависит от массы тела новорожденного.

• Детки с массой тела менее 1500 г при рождении уверенно держат головку лежа на животе лишь к 5 мес., переворачиваться со спины на живот к 8, ползают и садятся к 12, стоят и ходят к 14-16 месяцам.
• Детки с массой тела от 1,5 до 2 кг держат головку в 4 мес., переворачиваются в 6, ползают и садятся в 10, стоят и ходят в 12-15 мес.
• Детки с массой тела от 2 до 2,5 кг держит головку в 3-4 мес., переворачиваются в 5, ползают и садятся в 9, стоят и ходят в год.

Разница в освоении навыков в сравнении с доношенными детками составляет от 1 до 3 мес. После полугода показатели начинают выравниваться.

Развитие малыша по месяцам:

• Первый. Масса тела увеличивается очень медленно, так как малыш еще не может полноценно питаться.
• Второй. Ребенок крепнет, его можно пробовать выкладывать на животик. При благоприятных условиях масса тела должна резко увеличиться.
• Третий. Маленькому человеку нужно обеспечить полноценный сон и питание. В этот период он начинает реагировать на мамины прикосновения. Стремительно развивается слух и зрение.
• Четвертый. Ребенок начинает издавать первые звуки, держать головку и интересоваться игрушкой.
• Пятый. Малыш определяет источник звука, поворачивает головку, улыбается, держит в руке погремушку.
• Шестой. Маленький человек пытается переворачиваться. Он уже узнает лица родных и радуется при общении с ними.
• Седьмой. В этом возрасте может прорезываться первый зуб. Малыш хорошо переворачивается и пытается ползать по-пластунски.
• Восьмой. Делает попытки стоять на четвереньках и сидеть. Положительно реагирует на общение и ласку.
• Девятый. Ребенок пытается ползать и произносить первые слоги.
• Десятый. На этот период приходятся первые попытки передвижения на ногах. Реагирует на свое имя.
• Одиннадцатый. Самостоятельно стоит, активно ползает, садится и встает. Интересуется игрушками.
• Двенадцатый. Бывает, что такие малыши начинают в таком возрасте ходить. Но чаще всего это случается ближе к 14-16 мес.

Нервно-психическое развитие идет с небольшим опозданием, но не превышает допустимых норм.

Родители должны быть уверены в положительном результате, верить в своего ребенка, заниматься с ним и соблюдать указания врача.

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ (Лекция)

УДК 616-053.32

© Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

• Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ
• (Лекция)
• Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
• Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.
• Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново­рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг.

частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ — у 1,48% новорожденных.

В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными ( 1500 г — 7-9%;

• масса тела при рождении от 1500 до 1000 г — 10-12%;
• масса тела при рождении < 1000 г - 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.

) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса.

Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени — 450-675 г, III — 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии — 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Возраст, мес.	Степень недоношенности
IV (800-1000 г)	III (1001-1500 г)	II (1501-2000 г)	I (2001-2500 г)
Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см	Масса, г	Длина, см
1	180	3,9	190	3,7	190	3,8	300	3,7
2	400	3,5	650	4	700-800	3,9	800	3,6
3	600-700	2,5	600-700	4,2	700-800	3,6	700-800	3,6
4	600	3,5	600-700	3,7	600-900	3,8	700-900	3,3
5	650	3,7	750	3,6	800	3,3	700	2,3
6	750	3,7	800	2,8	700	2,3	700	2
7	500	2,5	950	3	600	2,3	700	1,6
8	500	2,5	600	1,6	700	1,8	700	1,5
9	500	1,5	600	1,6	700	1,8	700	1,5
10	450	2,5	500	1,7	400	0,8	400	1,5
11	500	2,2	300	0,6	500	0,9	400	1,0
12	450	1,7	350	1,2	400	1,5	300	1,2
1 год, вес	≈ 7080	≈ 8450	≈ 8650	≈ 9450

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней).

В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии — 3,2-1 см, во 2-м полугодии — 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см.

«Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Масса тела при рождении, г	Возраст, мес.
1	2	3
До 1000	25-30	30-33,5	32-36
1000-1500	28-32,5	30-34	34-37
1501-2000	30-34	33,5-35,5	35-38

1. Таблица 4
2. Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении
3. менее 1500 г

Постнатальный период, нед.	Прирост окружности головы в неделю, см
1	— 0,6
2	+ 0,5
3	+ 0,75
4	+ 1,0

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

1. с массой тела при рождении 800-1200 г — в 8-12 месяцев;
2. с массой тела при рождении 1000-1500 г — в 10-11 месяцев;
3. с массой тела при рождении 1501-2000 г — в 7-9 месяцев;
4. с массой тела при рождении 2001-2500 г — в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка.

У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур.

Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста — 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее.

У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела — около 10-го перцентиля.

Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста.

Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых.

Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении.

Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов.

При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями.

Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР.

Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD.

В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста.

Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой).

В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста.

Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии.

Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР.

У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып.6. — С. 6-14.
2. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9 (ч. 3). — С. 330-334.
3. Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. — Чебоксары, 2011. — 100 с.
4. Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. — М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. — 512 с.
5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. — М.: Медпрактика, 2006. — 148 с.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
8. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. — СПб.: Информ-Навигатор, 2013. — 132 с.
9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2013. — 240 с.
10. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. — 192 с.
11. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — 584 с.
12. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 656 с.
13. Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. — BMC Pediatrics, 2013. — URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

• СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
• Иванова Ирина Евгеньевна
• заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент
• Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

1. Тел.: +7 (8352) 62-66-37
2. E-mail: [email protected]